嘉兴市人平易近关于印发嘉兴市根基医疗保障法

　　《嘉兴市根基医疗保障法子》曾经九届市人平易近第56次常务会议审议通过，现印发给你们，请连系现实认实贯彻落实。为进一步健全和完美我市根基医疗保障轨制，参保人员根基医疗保障权益，按照《中华人平易近国社会安全法》《医疗保障基金利用监视办理条例》《浙江省医疗保障条例》等法令律例，按照国度、省深化医疗保障轨制和门诊共济相关要求，连系我市现实，制定本法子。（一）根基医疗保障轨制该当笼盖全平易近、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续，遵照保障程度取经济社会成长程度相顺应、取权利相对应、公允取效率相连系准绳，推进医疗、医保、医药协同成长和管理。（二）成立健全以根基医疗安全为从体，医疗救帮为托底，弥补医疗安全、贸易健康安全、慈善捐赠、医疗互帮配合成长的医疗保障轨制系统。（三）本法子合用于嘉兴市行政区域内的所有用人单元及其职工，城乡居平易近，根基医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其监视办理办事机构等。（四）市、县（市、区）人平易近该当将医疗保障事业纳入国平易近经济和社会成长规划，成立健全医疗保障工做协调机制，将医疗保障工做所需经费列入财务预算。镇人平易近、街道处事处该当按照上级人平易近要求做好医疗保障工做，村（居）平易近委员会该当协帮做好医疗保障相关工做。（五）市医疗保障从管部分担任全市根基医疗保障工做，县（市、区）医疗保障从管部分担任本行政区域内的根基医疗保障办理工做。各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）担任具体医疗保障实施工做。教育、、平易近政、司法行政、财务、人力社保、农业农村、卫生健康、退役甲士事务、审计、市场监管、数据、工会、残联、税务等部分和单元正在各自职责范畴内做好医疗保障相关工做。1。、企事业单元、社会合体、社会办事机构、有雇工的个别工商户（以下统称用人单元）及其职工（含雇工，下同）；2。无雇工的个别工商户、未正在用人单元加入职工医保的非全日制从业人员以及其他矫捷就业人员（以下统称矫捷就业人员）；1。退职职工以本人上年度月平均工资做为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单元按月代扣代缴。缴费基数下限按省人力社保等部分每年发布的全省社会安全相关基数简直定，上限按省人力社保等部分每年发布的全省社会安全缴费基数的300%确定。2。用人单元以本单元职工小我缴费基数之和做为缴费基数，按9%（此中生育安全费0。5%）的比例缴纳。3。矫捷就业人员以省人力社保等部分每年发布的全省社会安全缴费基数下限做为缴费基数，由小我按8%（此中生育安全费0。5%）的比例缴纳。4。赋闲人员正在领取赋闲安全金期间加入职工医保的，以矫捷就业人员缴费尺度缴纳，按由赋闲安全基金领取。（九）用人单元职工依理退休（职）手续或矫捷就业人员达到退休春秋时的下列人员，可打点医保退休（职）手续：（十）本市户籍职工依理退休（职）手续或矫捷就业人员达到退休春秋时，累计缴费年限合计满20年的，可依理医保退休（职）手续，按享受退休职工医保待遇。未达到上述缴费年限要求的，可由本人正在户籍地或参保地选择按月延缴或一次性补缴职工医保费至年限，按月延缴期间其门诊、住院及个账划入等均按退职职工尺度待遇施行（不享受生育津贴待遇）。按月延缴或一次性补缴尺度如下：1。按月延缴：以省人力社保等部分每年发布的全省社会安全缴费基数下限做为缴费基数，按7。5%的比例按月缴纳。2。一次性补缴：以省人力社保等部分每年发布的全省社会安全缴费基数下限做为缴费基数，按6%的比例一次性缴纳。3。一次性补缴的职工医保费全数划入统筹基金，计入职工医保缴费年限，不享受补缴期间职工医保待遇；进入待遇享受期后，补缴的职工医保费不予退回。（十一）非本市户籍职工依理退休（职）手续或矫捷就业人员达到退休春秋时，合适本省缴费年限要求且累计缴费年限满20年的，可依理医保退休（职）手续，按享受退休职工医保待遇。未达到上述缴费年限要求的，可由本人正在参保地选择按月延缴或一次性补缴职工医保费至年限，按月延缴期间其门诊、住院及个账划入等均按退职职工尺度待遇施行（不享受生育津贴待遇）。按月延缴或一次性补缴尺度如下：1。合适本省缴费年限要求、累计缴费年限不满20年的，以省人力社保等部分每年发布的全省社会安全缴费基数下限做为缴费基数，按7。5%的比例按月延缴、也可按6%的比例一次性补缴。2。不合适本省缴费年限要求的，以省人力社保等部分每年发布的全省社会安全缴费基数下限做为缴费基数，按9。5%的比例按月延缴至合适本省缴费年限要求，经本人向所属医保经办机构提出申请并经审核合适前提的，按合适本省缴费年限尺度按月延缴或一次性补缴。3。一次性补缴的职工医保费全数划入统筹基金，计入职工医保缴费年限，不享受补缴期间职工医保待遇；进入待遇享受期后，补缴的职工医保费不予退回。（十二）用人单元该当按打点职工医保登记。参保人员自用人单元为其打点参保登记的第2个天然月起，享受职工医保待遇。用人单元未按时脚额缴纳职工医保费的，税务机关该当责令用人单元期限缴纳或补脚，其参保人员自第2个天然月起临时遏制享受职工医保待遇；用人单元按时补缴安全费的，其参保人员正在此期间发生的医疗费用由根基医疗安全基金报销。税务机关责令用人单元期限缴纳的刻日，一般自做出决定之日起不跨越60日。用人单元过期仍未缴纳或未补脚职工医保费的，其参保人员该当享受的职工医保待遇由用人单元承担；用人单元一次性脚额补缴职工医保费的，其参保人员自补缴的第2个天然月起恢复享受职工医保待遇。矫捷就业人员达到退休春秋和退休（职）人员退休审批后3个月（含）内打点医保退休手续的，职工医保待遇享受不中缀；跨越3个月的，职工医保待遇自打点次月起享受。中缀缴费的矫捷就业人员达到退休春秋打点医保退休手续的，职工医保待遇自打点次月起享受。小我账户分昔时小我账户和积年小我账户。昔时小我账户有节余的，次年结转为积年小我账户。小我账户按计息，计息尺度按相关施行，其本金和利钱归小我所有，可转移接续和依法承继。退职职工小我账户划入尺度按用人单元上年度12月份申报的职工小我缴费基数和矫捷就业人员的小我缴费基数确定，正在次年1月1日调整；年中参保的次月调整，年中关系转出的当月调整。退休（职）人员小我账户划入尺度，正在打点医保退休（职）后的次月调整。1。昔时小我账户：次要用于领取正在定点医药机构发生的合适医保领取范畴的通俗门（急）诊医疗费用和购药费用。2。积年小我账户：次要用于领取参保人员正在定点医药机构发生的合适医保领取范畴的自付费用和公费费用；可用于领取正在定点医疗机构就医发生的由小我承担的医疗费用，以及正在定点零售药店采办药品、医疗器械、医用耗材发生的由小我承担的费用；可用于领取近亲属加入本省居平易近医保、大病安全等小我缴费；可按共济给本人的近亲属利用。退职职工昔时小我账户划入尺度跨越最低缴费基数2%以上部门，利用范畴参照积年小我账户施行（除家庭共济外）。（十六）一个结算年度内，职工医保参保人员正在定点医药机构发生的合适医保领取范畴的通俗门（急）诊医疗费用和购药费用，先由昔时小我账户领取，昔时小我账户不脚领取的，按下列施行：1。起付尺度及以下的费用由小我自付，起付尺度退职职工为400元、退休（职）人员为200元，下层医疗机构就诊不设起付尺度。3。起付尺度以上至最高领取限额的费用，由统筹基金按下层医疗机构85%、二级医疗机构70%、其他医药机构60%的比例领取，此中退休（职）人员正在上述比例根本上添加5个百分点；统筹基金领取后残剩的费用由小我自付。（十七）一个结算年度内，职工医保参保人员正在定点医疗机构发生的合适医保领取范畴的住院医疗费用，按下列赐与保障：1。起付尺度及以下的费用由小我自付，起付尺度下层医疗机构及其他一级（含）以下医疗机构为300元，二级医疗机构为500元，医疗机构为800元。3。起付尺度以上至20万元的费用，由统筹基金按下层医疗机构及其他一级（含）以下医疗机构90%、二级医疗机构85%、医疗机构80%的比例领取，此中退休（职）人员正在上述领取比例根本上添加5个百分点；20万元以上至最高领取限额的费用按85%的比例领取。1。病种范畴：高血压、糖尿病、冠心病、支气管哮喘、慢性肾净病、慢性肝病、类风湿关节炎、症（感情性病）。2。定点医药机构：慢性病病种参保人员可选择定点医疗机构和本省域内的定点零售药店做为慢性病门诊定点医药机构。3。医疗保障待遇：慢性病病种参保人员经慢性病门诊待遇存案，正在慢性病门诊定点医药机构配取慢性病针对性药品的，正在通俗门（急）诊报销比例根本上提高3个百分点、定点零售药店报销比例为83%；门诊最高领取限额提高5000元，提高额度限于慢性病针对性用药利用。1。病种范畴：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生妨碍性贫血、沉性妨碍、失代偿期肝软化、儿童孤单症、癫痫、脑瘫、肺结核、慢性堵塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病、尿毒症透析、术后抗排异医治、糖尿病胰岛素医治、艾滋病机遇染（国度的免费抗病毒医治除外）。2。定点医药机构：特殊病种参保人员可选择定点医疗机构和本省域内的定点零售药店做为特殊病种门诊定点医药机构。3。医疗保障待遇：正在特殊病种门诊定点医药机构发生的针对性门诊医疗费用，可视做住院医疗费用（不设起付尺度），由统筹基金按就诊或处方来历医疗机构住院领取比例领取。（二十）开国前加入工做的老工人正在定点医药机构发生的合适医保领取范畴的门诊（购药）费用，先由昔时小我账户领取，昔时小我账户不脚领取的，起付尺度以上的费用由统筹基金按95%的比例领取。发生的住院（含特殊病种门诊）医疗费用，按根基医疗安全报销后，对其自付的费用由统筹基金再按95%的比例领取。2。非本市户籍，但持有浙江省栖身证，正在户籍地未加入职工医保、居平易近医保的新居平易近及其未成年后代；（二十二）居平易近医保参保人员该当正在每年岁尾前，向税务机关缴纳下一年度的居平易近医保费，自下一年度的1月1日起起头享受年度居平易近医保待遇。未按时缴纳居平易近医保费的，可正在年中按全年尺度缴费，自缴费月起的第3个天然月起头享受居平易近医保待遇；国度和省对居平易近医保年中参保缴费的待遇享受时间还有的，从其。（二十四）重生儿（含合适参保前提的新居平易近其重生儿）自出生之日起3个月内打点户籍登记和参保缴费的（跨年度的，须同时按全年尺度缴纳上年度费用），可自出生之日起享受居平易近医保待遇。（二十五）成立小我缴费和财务补帮相连系的居平易近医保筹资机制，筹资尺度按上年度嘉兴市全体居平易近人均可安排收入的3%摆布确定，小我缴费不低于筹资尺度的三分之一，具体筹资尺度由市医疗保障从管部分会同市财务部分确定，向社会发布后施行；筹资尺度高于上年度嘉兴市全体居平易近人均可安排收入3%的，须报请市同意。以学校为单元参保的正在校大学生（含研究生）按城乡居平易近筹资尺度的30%摆布确定，具体尺度由市医疗保障从管部分会同市财务部分确定，向社会发布后施行。（二十六）持证残疾人、计生特殊家庭等特殊人员，其居平易近医保小我缴费部门由本地全额承担；年中参保的，自参保当月享受居平易近医保待遇。（二十七）一个结算年度内，居平易近医保参保人员正在定点医药机构发生的合适医保领取范畴的通俗门（急）诊医疗费用和购药费用，按下列赐与保障：2。最高领取限额以下的费用由统筹基金按下层医疗机构55%、二级医疗机构45%、其他医药机构35%的比例领取。（二十八）一个结算年度内，居平易近医保参保人员正在定点医疗机构发生的合适医保领取范畴的住院医疗费用，按下列赐与保障：1。起付尺度及以下的费用由小我自付，起付尺度下层医疗机构及其他一级（含）以下医疗机构为300元，二级医疗机构为500元，医疗机构为800元。3。起付尺度以上至最高领取限额的费用，由统筹基金按下层医疗机构90%、其他一级（含）以下医疗机构85%、二级医疗机构75%、医疗机构65%的比例领取；统筹基金领取后残剩的费用由小我自付。（二十九）居平易近医保慢性病门诊待遇的病种和定点医药机构范畴取职工医保不异，参保人员经慢性病门诊待遇存案，正在慢性病门诊定点医药机构配取慢性病针对性药品的，由统筹基金按下层医疗机构65%、二级医疗机构50%、其他医疗机构35%、定点零售药店53%的比例领取。门诊最高领取限额慢性病提高1800元，提高额度限于慢性病针对性用药利用。（三十）居平易近医保特殊病种门诊待遇的病种和定点医药机构范畴取职工医保不异，参保人员经特殊病种门诊待遇存案，正在特殊病种定点医药机构发生的针对性门诊医疗费用，可视做住院医疗费用（不设起付尺度），由统筹基金按就诊或处方来历医疗机构住院领取比例领取。（三十一）成立全市同一的大病安全轨制，加入职工医保和居平易近医保的人员同一纳入大病安全保障范畴，同一筹资尺度、待遇程度、资金办理和基金核算，大病安全基金实行全市统收统支。大病安全经办营业采用委托贸易安全公司承办或由医保经办机构同一经办的体例开展。（三十二）大病安全基金次要通过医保统筹基金筹集，职工按省人力社保等部分发布的全省社会安全缴费基数尺度、城乡居平易近按省统计部分发布的上年度省农村居平易近人均可安排收入做为缴费基数的必然费率筹集；具体费率由市医疗保障从管部分会同市财务部分确定并发布施行。（三十四）职工医保和居平易近医保参保人员正在一个结算年度内，纳入大病安全领取范畴的小我累计医疗费用1。5万元（不含）以上的费用，由大病安全基金按70%的比例领取；纳入大病安全领取范畴的小我累计医疗费用最高领取限额为60万元，跨越的费用由小我自付。（三十五）落实和健全医疗救帮资金财务从渠道保障机制。属地办理准绳，实行市、县级人平易近担任制。平易近政部分担任医疗救帮对象资历认定，医疗保障从管部分担任落实医疗救帮待遇，财务部分担任医疗救帮资金保障。（三十六）一个结算年度内，医疗救帮对象正在根基医疗安全定点医药机构发生的合适医保领取范畴的医疗费用和购药费用，正在扣除根基医疗安全、大病安全及其他弥补医疗保障补帮后小我自付的费用，按以下尺度赐与医疗救帮：4。收入型贫苦家庭及未纳入低保和低边的窘境儿童赐与70%的补帮，收入型贫苦对象纳入低保或低边的按响应比例赐与补帮；本市0-14周岁（含14周岁）户籍参保儿童患先本性心净病、白血病发生合适医保领取范畴的针对性医治自付费用，赐与80%的补帮。（三十七）年最高医疗救帮额为12万元；多沉身份对象按就高准绳救帮，（三十八）医疗救帮对象加入居平易近医保，其小我缴费部门由本地全额赞帮；年中参保的，自参保当月享受居平易近医保待遇。（三十九）医疗救帮对象纳入大病安全领取范畴的小我累计7500元以上的医疗费用，由大病安全基金按80%的尺度领取，不设最高领取限额。（四十）生育安全待遇享受起始时间取职工医保分歧，退职职工（含矫捷就业人员）享受生育津贴和生育医疗费待遇，跨越退休春秋或退休（职）职工享受生育医疗费待遇、不享受生育津贴待遇。（四十一）生育或实施打算生育手术时享受本市生育安全（职工医保）待遇并持续脚额缴费满6个月的，可享受生育津贴待遇；未正在参保地持续缴满6个月的，待其持续脚额缴费满6个月后，进行回溯领取。1。退职职工：以职工所正在用人单元上年度职工医保月平均缴费基数按每月30天折算日计发尺度，按现实享受的产假或打算生育休假计发；此中昔时新成立的用人单元，按昔时职工医保月平均缴费基数折算日计发尺度。2。矫捷就业人员：以上年度矫捷就业人员职工医保缴费基数按每月30天折算日计发尺度，按现实享受的产假或打算生育休假计发。生育医疗费用领取范畴按国度、省根基医疗安全相关施行，按省同一要求将辅帮生殖相关诊疗项目纳入生育医疗费用保障范畴。职工（含矫捷就业人员）生育医疗费用（含产前查抄、打算生育等医疗费用）待遇按本市职工医保响应待遇尺度施行。（四十四）居平易近医保参保人员（包罗未就业配头）生育医疗费用（含产前查抄、打算生育等医疗费用）待遇按本市居平易近医保响应待遇尺度施行。（四十五）医疗保障办事机构实行定点办理。市、县（市、区）医疗保障从管部分及其经办机构应按照医疗医药资本设置装备摆设、参保人员分布和医疗保障办理办事能力等现实环境，确定定点医药机构该当具备的根基前提，制定零售药店定点规划，做到数量合理、运营有序。（四十六）定点医药机构按属地实行和谈办理。合适前提的医药机构志愿申请，经医疗保障部分核实、评估，并取医保经办机构签定定点办事和谈。定点医药机构必需严酷施行医疗保障律例和政策，恪守定点办事和谈。（四十七）全市同一施行《国度根基医疗安全、工伤安全和生育安全药品目次》《浙江省根基医疗安全医疗办事项目目次》和浙江省大病安全特殊药品目次以及国度、省、市相关。1。前去本市外异地规范转诊人员，其正在异地发生的合适医保领取范畴的医疗费用，由小我自付10%后，同一按病院的起付尺度、报销比例领取。2。未经规范转诊前去本市外异地就诊人员，其正在异地发生的合适医保领取范畴的医疗费用，由小我自付20%后，同一按病院的起付尺度、报销比例领取。（五十一）投接近亲属、工做外派、异地就学等缘由持久栖身外埠3个月以上的，可供给相关材料向参保地医保经办机构申请打点异地安设手续，其正在栖身地定点医疗机构发生的医疗费用视同我市定点医疗机构发生的医疗费用，按比例报销；期间姑且回参保地就医发生的医药费用，按外埠急诊处置。1。建床对象：参保人员因病情需要确需成立家庭病床的，2。建床申请：患者或其监护人向下层医疗机构提出建床申请，下层医疗机构评估通事后报医保经办机构审批。确定予以建床的，下层医疗机构应指定义务大夫、。3。建床周期：一个结算年度建床次数累计不跨越3次，建床累计不跨越180天；此中，一次建床周期不跨越90天，确需继续建床的，需从头打点申请手续。4。领取范畴：包罗家庭病床建床费、上门办事费，以及病情需要利用合适医保领取范畴的医疗费用。上门办事费领取每周不跨越3次。上述费用按住院医疗费用结算，不设起付尺度。（五十三）下层医疗机构为非建床患者供给上门居家医疗办事发生的合适医保领取范畴的医疗费用，以及非建床的上门办事费，按门诊医疗费用结算。1。参保人员须凭本人医保码或社会保障卡正在定点医药机构就诊购药；该当小我承担的医疗费用由参保人员间接向定点医药机构领取，其余的医疗费用由定点医药机构按和谈取医保经办机构按月结算。2。因故未能间接结算的（定点零售药店除外），参保人员应凭医疗费原件、清单、出院小结比及医保经办机构及其网点打点医疗费用结算。（五十五）积极开展总额预算办理下的住院DRG点数法付费、持久慢性病住院及平和平静疗护按床日付费、按人头办理门诊点数法付费等相连系的多元复合式医保领取体例，摸索合适西医药办事特点的医保领取体例。（五十六）根基医疗安全基金同一纳入社会保障基金财务专户办理，任何组织和小我均不得侵犯、挤占和调用，各级医保经办机构应做好会计核算和财政统计阐发工做，成立响应的财政办理轨制，实行分账核算，专款公用。其他相关资金参照上述施行。（五十七）医保经办机构该当加强对定点医药机构的和谈办理，定点医药机构违反办事和谈的，按和谈商定处置。定点医药机构被解除办事和谈的，医保经办机构该当将医药机构及其负有间接义务人员的消息报送同级医疗保障从管部分。定点医药机构认为医保经办机构违反办事和谈商定的，可要求医保经办机构改正违约行为，或提请同级医疗保障从管部分督促整改。（五十八）定点医药机构、参保人员违反《中华人平易近国社会安全法》《医疗保障基金利用监视办理条例》《浙江省医疗保障条例》等利用医疗保障金的，由医疗保障从管部分责令退回违规利用的医疗保障金，依法赐与行政惩罚；以欺诈、伪制证明材料或其他手段涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处置。（五十九）医疗保障从管部分、征收机关、医保经办机构及其工做人员违反根基医疗保障的，按《中华人平易近国社会安全法》《医疗保障基金利用监视办理条例》《浙江省医疗保障条例》等处置。（六十）、定点医药机构和医疗救帮办理办事机构及其工做人员违反医疗救帮的，按《社会救帮暂行法子》《浙江省社会救帮条例》等处置。（六十一）激励、法人或其他组织对涉嫌违规或欺诈骗取医疗保障金的行为进行举报，供给相关、线索，经查证失实的应予励，具体法子按国度及省相关施行。各级人平易近对本行政区域内医保基金利用常态化监督工做负带领义务，统筹区域内各部分资本，构成监管合力。医保、、财务、卫生健康、市场监管、审计等部分应成立医保基金利用常态化监管结合工做机制，落实常态化监管办法。未纳入医保和谈办理、取医保基金利用亲近相关的其他机构，按照“谁审批、谁监管，谁从管、谁监管”的准绳，落实监管义务。（六十二）医疗保障从管部分要加强对医保经办机构医保和谈签定、履行等环境的监视，推进医保经办机构提拔营业规范化程度。医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。定点医药机构要成立健全内部办理轨制，合理、规范利用医保基金，明白特地机构或专人担任医保工做，开展经常性营业培训和自查自纠，积极共同监视查抄。（六十三）市医保局会同市财务局等部分按照基金运转和群众，可对本法子相关政策和工做机制做出调整，报市同意后施行。（六十六）职工医保小我缴费基数下限和上限，正在省人力社保等部分每年发布全省社会安全缴费基数的次月起调整。（六十七）一级至四级工伤人员的单元和小我补缴基数按《浙江省工伤安全条例》施行，补缴费率别离按用人单元和退职职工尺度施行。1。自付费用：属医保范畴，由小我承担的医疗费用；次要包罗起付线以下、乙类先行自付、共付段按比例小我承担的费用，最高领取限额以上、目次范畴内超限价的费用，按病种（病组）按床日等领取体例由患者领取的费用、按结算前由参保人员承担的费用，转外和异地就医按比例需自行承担的费用。2。公费费用：不属于医保范畴，全数由小我承担的费用；次要包罗医保范畴外的药品、医疗办事项目、医用材料和医疗器械费用。3。起付尺度：一个结算年度内发生的合适根基医疗安全目次范畴，正在统筹基金按比例领取前，该当由参保人员小我承担的额度。（七十）本法子自2025年1月1日起施行。如赶上级政策调整，按上级政策施行，已有政策取本法子不分歧的，以本法子为准。原《嘉兴市根基医疗保障暂行法子》(嘉政发〔2019〕20号)同时废止。